FORMULARI  DE  SOL·LICITUD DE VISITA 
Nota: Els camps assenyalats amb ( * ) són obligatoris

Persona de contacte *
 

 
 

Telèfon *
 

 
 

E-mail *
 

 
 

Companyia d'assegurances *
 

 
 

Especialitat, Prova, Servei *
 

 
 

Dia i hora preferent per a la seva visita * 

 

    

 

De conformitat amb allò que s'ha establert amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, s'informa a les persones que complimentin aquest formulari que les dades facilitats s'inclouran en fitxers automatitzats i es conservaran, de forma confidencial per els Consultoris Mèdics Ausiàs Marc. Mitjançant l'enviament d'aquest formulari, el remitent dóna el seu consentiment exprés al tractament automatitzat de les dades incloses en aquest formulari. Vostè pot exercir els drets d'accés, cancel·lació, rectificació i oposició dirigint-se a la següent adreça de correu electrònic: cmam@cmam.cat